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Adhésion & identité

* obligatoire

Je m'inscris en tant que *

🧑 Membre 🧑‍🏫 Animateur

NOM *

Prénom *

Date de naissance *

Lieu de naissance

Sexe *

Femme Homme

Nationalité

Situation

Actif·ve Retraité·e

N° de licence (si déjà licencié·e)

Formule au club *

Coordonnées

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Code postal *

Ville *

Adresse e-mail *

Téléphone portable *

Téléphone fixe

L'adresse e-mail est obligatoire pour recevoir la licence par voie électronique et les identifiants du site.

Personne à contacter en cas d'urgence

Prénom *

Nom *

Téléphone *

Licence FFRandonnée

✓ La licence FFRandonnée est comprise dans le prix de la formule, avec l'assurance ci-dessous.

Licence Individuelle

Assurance Accidents corporels

D'autres assurances existent : à voir directement avec le bureau.

Répartition de la licence individuelle : 12,58 € comité départemental · 4,82 € comité régional · 9,36 € national · 3 € frais de gestion · 1 € part assurance · 0,24 € PSD (Plan Solidaire de Développement).

Certificat médical

📋 Nouvel adhérent : un certificat médical d'absence de contre-indication (CACI) à la pratique de la marche, de la randonnée et des activités connexes, datant de moins de 6 mois, est obligatoire.
Il doit être présenté au club pour contrôle avant la première séance.

Je dispose d'un certificat médical de moins de 6 mois (à présenter au club)

Date du certificat

Joindre le certificat (facultatif)

Annexe : conseils de santé et attestation sur l'honneur (pratiquant majeur)

Lire les conseils de santé de la COMED (FFRandonnée)

Il est indispensable et urgent de consulter un médecin avant la reprise de la pratique et/ou de la compétition, si vous avez ressenti ou eu au moins une fois au cours des 12 derniers mois : une douleur dans la poitrine à l'effort ; des palpitations (perception inhabituelle et anormale des battements cardiaques) ; une perte de connaissance brutale au repos ou à l'effort ; un essoufflement inhabituel à l'effort.

Il est nécessaire d'avoir l'avis d'un médecin pour statuer sur une contre-indication éventuelle ou un bilan préalable à une pratique intensive ou en compétition, si : vous êtes une femme de 45 ans ou plus, ou un homme de 35 ans ou plus, et avez repris une activité physique intensive sans évaluation médicale de votre risque cardiovasculaire ; vous cumulez au moins deux facteurs de risque cardiovasculaire (âge ≥ 50 ans, tabagisme, diabète, excès de cholestérol, hypertension artérielle, surpoids ou obésité) ; vous êtes suivi pour une maladie chronique ; vous poursuivez après 60 ans une activité physique intensive ou en compétition ; un membre de votre famille (parents, frère ou sœur, enfants) est décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ; un membre de votre famille (parents, frère ou sœur) a présenté une maladie cardiaque avant 35 ans ; vous ressentez une baisse récente inexpliquée de vos performances.

La COMED conseille fortement une consultation et un suivi médical si vous n'avez jamais réalisé d'électrocardiogramme, ou si au cours des douze derniers mois : vous avez arrêté le sport plus de 30 jours pour raisons de santé ; vous avez débuté un traitement médicamenteux de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ; vous pensez avoir un problème avec la nourriture ; vous êtes une femme et n'avez plus de règles depuis plus de trois mois ; vous avez eu un traumatisme crânien ; vous pensez avoir besoin d'un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive.

Je soussigné(e)

Nom

Prénom

🔒 Déplie et lis les conseils de santé ci-dessus pour pouvoir attester.

J'atteste sur l'honneur avoir pris connaissance des conseils de santé de la COMED de la FFRandonnée ci-dessus. *

Attestation d'honorabilité

* obligatoire

« La licence que je sollicite me permet d'accéder aux fonctions d'éducateur sportif et/ou d'exploitant d'établissement d'activités physiques et sportives au sens des articles L.212-1 et L.322-1 du code du sport. À ce titre, les éléments constitutifs de mon identité seront transmis par la fédération aux services de l'État afin qu'un contrôle automatisé de mon honorabilité au sens de l'article L.212-9 du code du sport soit effectué. »

Nom de naissance *

Nom d'usage

1er prénom de naissance *

Pays de naissance *

Commune de naissance *

Ville de naissance

Rôle * (un ou plusieurs)

1. Éducateur (animateur, entraîneur, formateur) 2. Dirigeant (élu ayant un mandat : président, secrétaire, trésorier…) 3. Éducateur et juge et/ou arbitre 4. Dirigeant et juge et/ou arbitre

J'ai compris et j'accepte ce contrôle. *

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